В России ежегодно около 14,5 тыс. женщин впервые сталкиваются с диагнозом "рак яичников". Примерно две трети пациенток узнают о болезни уже на III–IV стадии. В чем заключается особая опасность болезни, как распознать рак яичников, если у него нет выраженных ранних признаков, и что именно затрудняет его раннюю диагностику - в интервью "Газете.
Ru" рассказал врач-онколог, заведующий отделением клинической фармакологии и химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Алексей Румянцев.— Сколько женщин сталкиваются с диагнозом рак яичников в России? Во сколько лет в среднем они узнают о своем диагнозе?
— Ежегодно в России рак яичников диагностируется примерно у 14–15 тысяч женщин. Средний возраст заболевших — около 60 лет. Однако есть и более молодые пациентки, что часто связано с наследственными генетическими мутациями (мутации в генах BRCA). У носительниц таких мутаций риск развития рака яичников значительно выше, и болезнь может возникнуть раньше — до 40 лет. К сожалению, основная проблема заключается в том, что большинство случаев рака яичников выявляется на III или IV стадии.
— Почему этот рак так поздно диагностируют?
— На это есть две главные причины. Во-первых, отсутствие специфических симптомов на ранних этапах. В отличие от рака эндометрия (рак тела матки), где явным сигналом являются кровянистые выделения, при раке яичников симптомы размыты: легкая тяжесть в животе, незначительные расстройства пищеварения или постепенное увеличение живота. Мы часто списываем это на общее недомогание. К тому моменту, когда симптомы становятся очевидными, процесс обычно уже запущенный.
Вторая причина кроется в отсутствии эффективных программ скрининга. Разработки в этой области не дали результата. Ни одна методика не доказала своей способности выявлять рак яичников на ранней стадии. А это критически важно, поскольку принцип "чем раньше, тем лучше" работает здесь в полную силу: диагностика на позднем этапе не только снижает шансы на излечение, но и ухудшает сам прогноз течения болезни.
— Сколько лет требуется, чтобы рак яичников перешел из первой стадии в III или IV?
— В целом эти опухоли могут расти довольно быстро, но четких данных о том, сколько времени это занимает, не существует. Кроме того, даже на I стадии опухолевые клетки способны выходить за пределы яичника и распространяться по брюшной полости. Это создает предпосылки для будущих рецидивов и в конечном итоге объясняет высокий уровень смертности при данном заболевании.
Возможна такая ситуация: женщина сделала УЗИ, все было хорошо, а через год у нее начинает расти живот, и уже обнаруживаются метастазы по всей брюшной полости. При агрессивных опухолях такие варианты возможны. Рост может произойти быстрее, чем за год, иногда за считаные месяцы.
— Если эффективных программ скрининга нет, то как же этот рак выявляют?
— Окончательный диагноз всегда ставится на основании гистологического исследования, но зачастую диагноз можно установить и клинически. То есть по характерной картине: по данным компьютерной томографии или МРТ, по уровню опухолевых маркеров. Именно по совокупности этих данных выставляется подозрение на рак яичников, особенно если речь идет о ранней стадии.
На основании клинических данных пациентке выполняется операция, а уже по послеоперационному материалу ставится окончательный диагноз, уточняется морфологическая форма опухоли. Если у пациентки нет запущенного процесса, биопсию яичника стараются не делать. Это связано с риском нарушения целостности капсулы опухоли, что может привести к распространению раковых клеток по брюшной полости.
— Рак яичников – это гормонозависимая опухоль?
— В большинстве случаев новообразования яичников не относятся к гормонозависимым опухолям. Глобально мы используем термин "рак яичников", хотя это собирательное понятие, потому что в одном органе могут развиваться разные злокачественные образования. Самая частая форма — это так называемые серозные карциномы высокой степени злокачественности (high grade). Они, строго говоря, не относятся к гормонозависимым опухолям. Гормональный фон может играть определенную роль на этапе развития опухоли, но, когда она уже возникла, он не имеет большого значения.
А вот есть так называемые опухоли низкой степени злокачественности (low-grade), — они как раз относятся к гормонозависимым, и манипуляции с гормональным фоном используются для лечения этих новообразований.
— Может ли опухоль сформироваться из половых клеток, которые продуцируют мужские гормоны?
— Да, опухоль может сформироваться из половых клеток, которые продуцируют мужские гормоны, хотя это нечастая история. Она состоит из клеток, имитирующих структуры яичка мужчины — клеток Сертоли и клеток Лейдига, продуцирующих тестостерон. Эти опухоли относятся к так называемым стромальным опухолям яичников. Речь идет об отдельном типе клеток, способных продуцировать в том числе высокие уровни тестостерона — то есть мужские половые гормоны.
— Можно найти информацию о том, что риск развития рака повышают короткий менструальный цикл (24 дня и менее), ранний приход первых менструаций, отсутствие родов, поздняя первая беременность. Так ли это?
— ~На сегодняшний день адекватного ответа на вопрос, почему у конкретного человека возникает злокачественная опухоль, нет. ~И это относится не только к раку яичников, но и к любым другим злокачественным образованиям.
Мы можем говорить лишь о факторах риска, которые повышают вероятность развития заболевания, но сами по себе не являются достаточной причиной. Например, рак шейки матки: вирус папилломы человека (ВПЧ) — основной фактор риска, однако далеко не каждая носительница ВПЧ заболевает.
С опухолями яичников, в принципе, та же картина. Короткий менструальный цикл, некоторые гормональные особенности могут создавать определенный предрасполагающий фон. Но ни один из этих факторов сам по себе не является достаточной причиной для возникновения злокачественной опухоли. Даже мутации в генах BRCA — мощнейший фактор риска, о котором мы уже говорили, не означают, что опухоль разовьется неизбежно.
— То есть появление опухоли — всегда просто стечение обстоятельств?
— Это случайное совпадение нескольких событий, которые приводят к злокачественной трансформации клетки. С одной стороны, должна возникнуть сама мутация. С другой, иммунная система должна эту клетку не распознать и не уничтожить, создав ей условия для размножения. Это всегда случайная цепочка событий.
Когда пациенты спрашивают меня: "Почему это случилось со мной?", я отвечаю, что можно сказать сложно, а можно просто. Простой ответ — вам просто не повезло. Более сложные конструкции, по сути, ничего к этому не добавляют. Хотя факторы риска существуют, и на некоторые из них можно влиять, снижая вероятность заболевания.
— Гормональная контрацепция связана с рисками развития рака яичников?
— Для современных гормональных препаратов нет какой-то доказанной взаимосвязи с развитием рака яичников.
— Могут ли миома матки или кисты яичников привести к развитию рака?
— Миомы матки — это отдельная история, матка и яичники находятся рядом, но это разные органы. Что касается малигнизации (процесс трансформации доброкачественных клеток в злокачественные) кист — вопрос на самом деле довольно сложный, и есть разные данные на этот счет. Но в целом на это можно посмотреть иначе.
Представьте: пациентка обратилась к врачу по поводу выявленной кисты в яичнике. Здесь принципиально сразу понять, с какой вероятностью это образование может иметь злокачественный потенциал.
Существуют стандартизированные шкалы, которые, допустим, при выполнении МРТ позволяют оценить, насколько киста безобидна или есть ли в ней изменения, настораживающие в плане злокачественности, - то есть это не просто киста, а, скажем так, киста "с сюрпризом". Но речь скорее о том, что изначально выявленное кистозное образование яичника может иметь злокачественный потенциал. Правильнее говорить об этом, а не о "перерождении". В любом случае, выявленное образование яичника — повод обратиться за медицинской помощью, чтобы специалист оценил риски и решил: нужно ли что-то предпринимать или можно просто наблюдать, если нет роста.
— В интернете можно найти информацию о так называемых кистомах, и что именно они часто связаны с раком. Чем кистомы отличаются от обычных кист?
—"Кистома" — это на самом деле не отдельный вид опухоли, а скорее собирательный термин. В него закладывается идея о том, что киста может оказаться не просто кистой, а чем-то более серьезным, например, когда в ней обнаруживается тканевой компонент или есть особенности кровоснабжения, которые настораживают врача. Вот из таких подозрений и складывается понятие "кистома". Хотя, строго говоря, это не самая удачная формулировка, и уж точно не гистологический диагноз, а скорее разговорный термин.
— Рак яичников известен тем, что даже после постановки диагноза и начала лечения многие пациентки сталкиваются с развитием резистентности к химиотерапии. Как новообразование приобретает устойчивость?
— Это действительно существующая проблема, и связана она с особенностями роста и распространения этих опухолей. Как мы уже говорили, в большинстве случаев диагноз устанавливается на поздней стадии, когда в организме уже сформировалась опухолевая масса.
Идеальный сценарий, когда лечение этих больных начинают с хирургического этапа. Пациентке проводят операцию, и хирург удаляет максимально возможный объем опухоли. Это так называемые циторедуктивные операции. В идеале, если получается убрать все видимые образования, включая метастазы. Это позволяет резко сократить количество опухолевых клеток в организме к моменту начала химиотерапии.
При распространенных формах рака яичников химиотерапию проводят в обязательном порядке. На первом этапе опухоль чувствительна к химиотерапии, потому что она не умеет защищаться. Введение препаратов приводит к тому, что большая часть клеток погибает. Но некоторые клетки могут пережить лечение, уйти в "спящее состояние" и не погибнуть, то есть оказаться устойчивыми. Исследования показывают, что изначально в опухоли всегда есть какое-то количество таких наиболее живучих клеток, которые с высокой вероятностью переживут химиотерапию.
— Что происходит потом?
— Эти клетки тоже страдают от лечения и на какое-то время "впадают в спячку" — не размножаются и никак себя не проявляют. Но проходит время, они оправляются от полученного урона и дают потомство. Это и есть рецидив заболевания.
Когда мы диагностируем рецидив, новые метастазы уже состоят из потомков тех самых клеток, которые пережили первую химиотерапию. Они более сильные и выносливые по сравнению с исходными. При проведении следующей линии химиотерапии история повторяется: часть опухолевой массы гибнет, часть остается. После очередного "удара" выжившие клетки становятся еще более тренированными. Так постепенно развивается устойчивость опухоли к лекарственной терапии.
— Получается, при развитии такой резистентности болезнь приобретает рецидивирующий характер?
— Да, ремиссии длятся все меньше, а врачам приходится подбирать более сложные и токсичные схемы терапии, так как стандартные препараты становятся бессильны перед опухолью.
Чтобы преодолевать эту резистентность, используют препараты с разными механизмами действия. Например, комбинации на основе платины с различными препаратами-партнерами. За счет этого до определенного этапа действительно удается сдерживать устойчивость. Но общая тенденция такова: чем больше линий химиотерапии получила пациентка, тем устойчивее становится опухоль и тем сложнее ее лечить.
— Какие новые методы лечения рака яичников разработаны? В России прямо сейчас ведутся какие-то исследования по этому поводу?
— Исследования в этой области активно ведутся как в России, так и во всем мире. За последние примерно 10 лет произошли значительные изменения, связанные с внедрением ингибиторов PARP, разработаны новые классы лекарственных препаратов класса конъюгатов моноклональных антител и цитостатиков. Они работают по принципу адресной доставки: мощное противоопухолевое средство попадает непосредственно в клетки опухоли при наличии у них определенной мишени. Это открывает возможности для преодоления лекарственной устойчивости. Все это постепенно внедряется в практике, в том числе и в России, и открывает новые возможности для лечения пациенток.
Свежие комментарии