Россияне, перенесшие COVID-19 в пандемию, должны понимать, что самое опасное его осложнение - фиброз легких - повышает риск пневмонии, которая отличается атипичным течением без явных симптомов. В материале "Газеты.Ru", приуроченном ко Всемирному дню борьбы с пневмонией, - о том, как распознать такую пневмонию и чем от нее вылечиться.
Инфекция со шрамом
Пандемия COVID-19 ухудшила здоровье миллионов людей. Одним из самых тревожных долгосрочных последствий тяжелой и среднетяжелой формы коронавирусной инфекции стал постковидный легочный фиброз — необратимое замещение функциональной легочной ткани соединительной. Если упрощать, то фиброз — это шрамирование.
"Фиброз легких — это не просто "рубец". Он имеет клинические последствия, среди которых снижение диффузионной способности легких (DLCO) — нарушается газообмен, появляется одышка при физической нагрузке. Также отмечается ограничение дыхательного объема, повышенная восприимчивость к инфекциям (фиброзные участки нарушают местную иммунную защиту). Кроме того, фиброз может маскировать симптомы других заболеваний, включая опухоли, что усложняет диагностику", — объяснила "Газете.Ru" врач-пульмонолог АО "Медицина" (клиника академика Ройтберга) Ольга Цагараева.
По данным ВОЗ и многих исследований, количество пациентов с постковидным фиброзом увеличилось в 5–7 раз по сравнению с доковидными временами. Это, в свою очередь, напрямую связано с ростом частоты повторных и рецидивирующих пневмоний.
"Формирование фиброза часто происходит после перенесенной тяжелой формы COVID-19 с массивным поражением легочной ткани.
Риски повышает искусственная вентиляция легких в условиях реанимационного отделения, также имеет значение длительность заболевания более 4-х недель и наличие бронхолегочной симптоматики более 3-х месяцев. Важен возраст больных, генетическая предрасположенность, наличие длительной гипоксии, фоновые заболевания, табакокурение. Следовательно, имеет значение не только объем поражения легочной ткани, но и наличие указанных выше условий для формирования фиброза", — отметила в беседе с "Газетой.Ru" заместитель главного врача по терапии, врач-терапевт, пульмонолог клиники "Будь Здоров" на Сретенке Елена Горбачева.Если во время ковида поражение легких было 50% и выше, это не означает, что обязательно разовьется фиброз. Однако такая степень поражения — серьезный фактор высокого риска развития фиброза.
"Что происходит при тяжелой вирусной пневмонии: COVID-19 вызывает сильную воспалительную реакцию в организме, особенно в легких. Это воспаление может повреждать легочные ткани и приводить к образованию рубцовой ткани (фиброза). Кроме того, вирус SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19, может непосредственно повреждать альвеолы — маленькие воздушные мешочки в легких, где происходит обмен газов. Это повреждение может способствовать развитию фиброза. В ответ на повреждение легочной ткани организм может начать производить избыточное количество коллагена и других компонентов внеклеточного матрикса. Это приводит к утолщению и жесткости легочной ткани, что характерно для фиброза", — рассказала "Газете.Ru" кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии Института материнства и детства Пироговского Университета Татьяна Ким.
Ким также подчеркнула, даже после того, как острые симптомы COVID-19 исчезают, воспалительный процесс может продолжаться, способствуя дальнейшему повреждению легочной ткани и развитию фиброза.
"Тяжелая пневмония может привести к механическим повреждениям легочных структур, особенно в случаях, когда пациент нуждается в искусственной вентиляции легких. Тем не менее у многих пациентов, даже с тяжелым поражением, легкие демонстрируют удивительную способность к восстановлению (так называемое "рассасывание"). Воспаление постепенно стихает, и часть поврежденной ткани может вернуться в нормальное состояние. В итоге после тяжелого ковида вероятность фиброза высока, но не стопроцентна. Ключевую роль в определении исхода играет вовремя начатое лечение, реабилитационные мероприятия. Через 3-6 месяцев после болезни необходимо сделать компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, чтобы оценить, какие изменения остались в легких", — объяснила Ким. Таким образом, вероятность формирования фибротических изменений зависит от ряда дополнительных условий: ~возраст пациента (риск выше у лиц старше 50 лет), наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ХОБЛ, артериальная гипертензия), длительность гипоксии и пребывания на ИВЛ, генетическая предрасположенность к фиброгенезу~.
"По данным метаанализов, фиброз развивается примерно у 30-45% пациентов с поражением легких >50%, но у многих он остается стабильным или регрессирует в течение 6-12 месяцев. Решающим фактором является динамическое наблюдение (КТ через 3, 6 и 12 месяцев)", — отметила Цагараева.
Постковидная пневмония
По словам Цагараевой, пациенты с постковидным фиброзом в 2,5–3 раза чаще переносят повторные пневмонии, особенно зимой. Причем такие пневмонии часто протекают атипично — без высокой температуры, но с нарастанием одышки и утомляемости.
"Фиброзная ткань легких не выполняет своих основных функций – газообменной, вентиляционной, защитной и многих других. Поэтому риск развития пневмонии увеличивается. Участки фиброза являются более уязвимыми зонами, где инфекции "зацепиться" легче. Поэтому люди с фиброзом легких действительно находятся в группе повышенного риска по развитию повторных пневмоний", — заметила врач Ким.
Так затрудняется дренаж бронхов, что вызывает застой секрета, который является идеальной средой для роста бактерий. Также снижается местный иммунитет в зоне фиброза, а бронхи становятся патологически расширенными, что также повышает риски развития постковидной пневмонии.
Однозначного "домашнего" признака, который исключительно и на 100% указывает на пневмонию, не существует. Симптомы пневмонии (воспаления легких) похожи на симптомы бронхита, тяжелого ОРВИ или гриппа.
Однако есть маркеры, которые должны насторожить. Например, одышка, усиливающаяся в покое или при минимальной нагрузке, кашель с гнойной мокротой или кровью, боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании. Если после пандемии коронавируса у вас остался пульсоксиметр, то вы можете измерить сатурацию. Ее снижение (SpO₂
"При наличии фиброза пневмония может протекать без кашля и без лихорадки, но с выраженной слабостью и падением сатурации. Поэтому пульсоксиметрия — обязательный инструмент для пациентов из группы риска. Домашние "средства диагностики" (слушание грудной клетки, цвет мокроты и т. п.) не являются надежными. Только рентген или КТ подтверждают диагноз, поэтому без похода к врачу тут обойтись нельзя", — рассказала Цагараева.
Если врач вас уже осмотрел, но на фоне болезни отмечаете появление кашля с мокротой, особенно с мокротой зеленого цвета, повышение температуры, появление или прогрессирование вялости, слабости, потливости (включая ночную потливость), одышки, боли в грудной клетке — незамедлительно обращайтесь к врачу повторно.
Что делать?
К сожалению, если фиброз уже сформировался, то полностью его убрать невозможно. Это необратимый процесс, однако можно замедлить его прогрессирование и улучшить качество жизни.
"Для остановки фиброза мы применяем специальные препараты – антифибротики. Пирфенидон ("Эсбриет") и нитеданиб ("Офев") — это препараты, которые доказано замедляют прогрессирование идиопатического легочного фиброза. Исследуется их эффективность при постковидном фиброзе. Они не убирают старый фиброз, но могут предотвратить образование нового. Введение гиалуронидазы (фермент, расщепляющий гиалуроновую кислоту) в контексте лечения COVID-19 пневмонии рассматривается как потенциальная терапевтическая стратегия, направленная на снижение воспаления и улучшение состояния легких", — рассказала Ким.
Как объяснила врач, гиалуронидаза может накапливаться в тканях при воспалении. Избыточное количество гиалуроновой кислоты может способствовать образованию отека и ухудшать газообмен в легких.
"Гиалуронидаза может способствовать уменьшению воспалительных процессов в легких, что может помочь снизить тяжесть пневмонии и улучшить дыхательную функцию. Кроме того, фермент может улучшать проницаемость капилляров, что может способствовать более эффективной доставке кислорода к тканям и уменьшению отека. А удаление избыточной гиалуроновой кислоты может помочь в процессе заживления тканей легких, предотвращая развитие фиброза и других осложнений", — объяснила врач.
Среди немедикаментозных методов борьбы с фиброзом — кислородотерапия и легочная реабилитация.
"Легочная реабилитация — это краеугольный камень лечения! Комплекс упражнений (дыхательная гимнастика, тренировка дыхательных мышц, дозированная физическая нагрузка) помогает максимально эффективно использовать сохранную часть легких, уменьшить одышку и повысить переносимость нагрузок. При значительном снижении уровня кислорода в крови назначается длительная кислородотерапия для облегчения работы сердца и легких", — рассказала Ким.
Среди новых методов лечения можно выделить терапию медицинскими газами, моноклональными антителами и нанопрепараты.
"Терапия медицинскими газами (оксид азота, водород и термический гелиокс) тоже может помочь при фиброзе. Ингаляции термическим гелиоксом эффективны при тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточности, в некоторых случаях является хорошей альтернативой искусственной вентиляции легких – травматичной и часто приводящей к другим осложнениям процедуре, но спасающей жизни. Термический гелиокс широко использовался в стационарах при эпидемии COVID-19 и показал свою эффективность. Ингаляции оксидом азота и водорода улучшают микроциркуляцию и способствуют быстрому восстановлению легочной ткани благодаря своим уникальным антиоксидантным свойствам. Кроме того, разрабатываются моноклональные антитела, это препараты, нацеленные на конкретные молекулы и pathways (пути), ответственные за процесс фиброзирования (например, фактор роста TGF-β). Есть разработки и антифибротических нанопрепаратов – это системы доставки лекарств непосредственно в пораженные участки легких", — рассказала Ким.
Если другие методы не помогают, а фиброз легких значительный, то врачи прибегают к их трансплантации. Однако, по словам опрошенных экспертов, до такого, как правило, не доходит.
Врачи уверяют: ~постковидный фиброз — не приговор, но он требует постоянного наблюдения и комплексного подхода~. Ключ — в ранней диагностике, профилактике инфекций и адаптации образа жизни.
Свежие комментарии